Dapagliflozina para pacientes com diabete melito tipo 2 (DM2) com necessidade de segunda intensificação de tratamento e alto risco para desenvolver doença cardiovascular (DCV) ou com DCV já estabelecida e idade entre 40-64 anos / Dapagliflozin for patients with type 2 diabetes mellitus (DM2) in need of a second intensification of treatment and high risk to develop cardiovascular disease (CVD) or with CVD already established and aged between 40-64 years

INTRODUÇÃO: O diabete melito (DM) corresponde a um grupo de doenças metabólicas caracterizado por hiperglicemia decorrente de deficiência na produção ou na ação de insulina, resistência à insulina ou ambos, sendo o DM tipo 2 (DM2), o mais frequente. Pessoas com diabete apresentam risco aumentado para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares (DCV), oculares, renais e neurológicas, resultando em aumento do uso de recursos e perfil de morbimortalidade desfavorável. Em 2021, a International Diabetes Federation estimou que 15,7 milhões de brasileiros tivessem diagnóstico de DM2. O controle bem sucedido do DM2 envolve uma série de desafios, incluindo o uso concomitante de medicamentos que afetam o processo de homeostase da glicose e a resposta à terapia antidiabética, além de potencialmente aumentar o risco de eventos adversos relacionados ao uso desses medicamentos. O PCDT do DM2 preconiza que o tratamento medicamentoso se inicie com metformina. Caso o controle glicêmico não seja atingido com a dose máxima tolerada, deve-se intensificar o tratamento com a introdução de uma sulfonilureia. Para pacientes com idade maior ou igual a 65 anos, com DCV estabelecida e que não atingiram controle glicêmico com terapia dupla, o PCDT recomenda intensificar o tratamento com dapagliflozina. Entretanto, para pacientes com DM2 e fatores de risco cardiovasculares ou DCV estabelecida, não há outra opção de tratamento medicamentoso oral, de modo que o PCDT recomenda a introdução de insulina. TECNOLOGIA: Dapagliflozina (Forxiga®). PERGUNTA DE PESQUISA: Dapagliflozina é eficaz e segura no tratamento de pacientes com diabete melito tipo 2 que não apresentam controle adequado da glicemia apesar do uso de metformina + sulfonilureia quando comparado às opções orais atualmente disponíveis no SUS e placebo? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Para a seleção da evidência clínica, foi conduzida uma revisão sistemática nas bases Medline via PubMed e Embase para identificar ensaios clínicos randomizados (ECR), estudos observacionais e revisões sistemáticas que avaliassem dapagliflozina para o tratamento de DM2 em indivíduos com DCV estabelecida ou fatores de risco cardiovasculares. Um total de sete estudos atenderam aos critérios de elegibilidade, sendo seis ECR que compararam dapagliflozina + cuidado padrão vs. placebo + cuidado padrão e uma coorte retrospectiva que comparou a intensificação com dapagliflozina vs. outros antidiabéticos. AVALIAÇÃO ECONÔMICA (AE): : O demandante apresentou uma análise de custo efetividade comparando a adição de dapagliflozina ao esquema atual otimizado de tratamento à não adição do medicamento por meio de modelo de microssimulação. O modelo teve horizonte temporal de 40 anos, com ciclos de seis meses. Foram considerados custos de aquisição de medicamento, de acompanhamento, de tratamento, complicações e eventos adversos. Como desfechos clínicos, foram consideradas alterações de hemoglobina glicada, pressão arterial, redução de peso e alteração da função renal, bem como a ocorrência de eventos cardiovasculares e eventos adversos. Neste modelo, a razão de custo-efetividade incremental (RCEI) foi de R$ 4.674,15/ ano de vida ajustado por qualidade (QALY) ganho a uma taxa de desconto de 3,5% e de R$ 17.818,38/QALY ganho a uma taxa de desconto de 5%. Na análise de sensibilidade, a dapagliflozina teve probabilidade de ser custo-efetiva em 93,3% e 78,10% das simulações com taxas de desconto de, respectivamente, 3,5% e 5%. Já na análise de sensibilidade determinística, os principais parâmetros que influenciaram no modelo foram idade (taxa de desconto de 3,5%), taxa de desconto e custo de eventos (taxa de desconto de 3,5% e 5%). ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO (AIO): A população elegível da AIO apresentada pelo demandante foi estimada com base na demanda epidemiológica (em média 342.085 usuários/ano). Além dos custos de aquisição do tratamento, foram incluídos custos de complicações do DM2 e de eventos adversos relacionados ao tratamento. Considerando a taxa de difusão do caso base (40% a 90%), o impacto orçamentário incremental em cinco anos da incorporação de dapagliflozina (adicional ao tratamento padrão) foi de R$ 462.160.721,79. No cenário alternativo, e que se considerou uma taxa de difusão lenta, de 20% a 70%, o impacto incremental em cinco anos foi de cerca de 334,4 milhões de reais. CONSIDERAÇÕES FINAIS: A evidência disponível é proveniente de seis ECR e um estudo observacional e sugere que dapagliflozina combinada a tratamento padrão seja superior ao tratamento padrão isolado para melhoras em fatores de risco cardiovasculares, promovendo redução significativa de hemoglobina glicada (qualidade moderada), redução de peso corporal (qualidade moderada) e redução de pressão arterial sistólica (qualidade alta), além de resultar em redução de hospitalizações por insuficiência cardíaca ou morte cardiovascular (qualidade alta em ECR e moderada em estudo observacional). Não foram observadas diferenças entre os grupos no que diz respeito a redução de eventos cardiovasculares maiores ou mortalidade por todas as causas (qualidade moderada). Quanto aos desfechos de segurança, não foram observadas diferenças entre os grupos quanto à frequência de hipoglicemia (qualidade baixa), hipoglicemia grave (qualidade alta em ECR e moderada em estudo observacional) ou infecção do trato urinário (qualidade baixa). Entretanto, maior proporção de pacientes que utilizaram dapagliflozina apresentaram infecção genital (qualidade baixa) e descontinuaram tratamento por eventos adversos (qualidade moderada). Por sua vez, no grupo placebo a frequência de eventos adversos graves foi superior em relação ao grupo dapagliflozina (qualidade moderada). Na análise econômica, observou-se que dapagliflozina comparada ao placebo resultaria em RCEI de R$ 4.674,15/ QALY ganho, e o impacto orçamentário incremental em cinco anos seria de 334,4 milhões. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Durante a deliberação foram discutidos aspectos referentes ao comparador utilizado, em que foi questionada possível resultados quando comparado comparação com insulina, embora não haja estudos avaliando essa comparação para a população de interesse; eficácia da dapagliflozina para além do controle glicêmico; e a escolha do desfecho de saúde utilizado na análise de custo-efetividade. Após votação, por maioria simples, o Plenário decidiu encaminhar a matéria para consulta pública com recomendação preliminar favorável a incorporação da dapagliflozina para o tratamento de DM2 em pacientes com necessidade de segunda intensificação de tratamento e alto risco para desenvolver DCV ou com DCV já estabelecida e idade entre 40-64 anos. CONSULTA PÚBLICA: A consulta pública de no 088 ficou disponível no período de 06/12/2022 a 26/12/2022. Foram recebidas 570 contribuições, sendo 361 pelo formulário para contribuições técnico-científicas. Foram feitos comentários a respeito da eficácia/ efetividade da dapagliflozina para a população para o qual o uso está sendo solicitados. De modo geral, comentou-se que os benefícios reportados nos estudos são observados também na prática clínica. Outro ponto bastante comentado foi a respeito da potencial economia de recursos com a redução de internações e do tratamento de complicações do DM2 decorrentes de um controle inadequado da doença. Diferentes contribuições também comentaram o alto custo do medicamento, tornando o tratamento inviável para pacientes de baixa renda. Diferentes sociedades médicas e associações de coletivos de pacientes se posicionaram a favor da ampliação de uso. Não foram enviadas evidências adicionais que pudessem ser incorporadas ao relatório, mas o demandante apresentou esclarecimentos aos questionamentos feitos durante a apreciação inicial. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Diante do exposto, os membros presentes do Comitê de Medicamentos na 116a Reunião Ordinária, deliberaram, por unanimidade, recomendar a incorporação da dapagliflozina para o tratamento de DM2 em pacientes com necessidade de segunda intensificação de tratamento e alto risco cardiovascular ou com DCV já estabelecida e idade entre 40-64 anos, conforme Protocolo Clínico do Ministério da Saúde. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 799/2022. DECISÃO: Incorporar, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, a dapagliflozina para o tratamento de diabete melito tipo 2 (DM2) em pacientes com necessidade de segunda intensificação de tratamento e alto risco para desenvolver doença cardiovascular (DCV) ou com DCV já estabelecida e idade entre 40-64 anos, publicada no Diário Oficial da União nº 09, seção 1, página 65, em 5 de abril de 2023.

Implante subdérmico de etonogestrel na prevenção da gravidez não planejada por mulheres adultas em idade reprodutiva entre 18 e 49 anos / Subdermal etonogestrel implant for prevention of unplanned pregnancy by adult women in reproductive age between 18 and 49 years old

CONTEXTO: A gravidez não intencional se caracteriza como um problema de saúde pública e abrange de forma ampla a gravidez não planejada e a gravidez não desejada. A taxa global de gravidez não intencional tem apresentado declínio nos últimos anos em todo o mundo. No Brasil, estima-se que mais da metade das gravidezes podem ser consideradas como não planejadas. A contracepção é a prevenção intencional da gravidez e é capaz de reduzir a mortalidade materna e neonatal. Contudo, muitas mulheres que desejam evitar a gravidez não utilizam contraceptivos, usam de forma inconsistente ou incorreto. O aconselhamento sobre os métodos contraceptivos e a educação sexual são estratégias que auxiliam a evitar a gravidez não intencional. O SUS disponibiliza uma variedade de métodos contraceptivos, reversíveis ou permanentes, além de ações e políticas voltadas para a saúde sexual e o planejamento familiar. TECNOLOGIA: Implante contraceptivo subdérmico de etonogestrel (IMPLANON NXT®). PERGUNTA: O uso do implante subdérmico de etonogestrel por mulheres adultas em idade reprodutiva é eficaz na prevenção de gravidez não planejada, custo-efetivo, e apresenta maior adesão ou satisfação comparadas aos contraceptivos oferecidos pelo SUS? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: O conjunto da evidência clínica de eficácia, adesão e segurança do implante subdérmico de etonogestrel para mulheres adultas em idade reprodutiva, maiores de 18 anos, é proveniente de três ensaios clínicos e cinco estudos de coorte, que foram avaliados como de baixa a moderada qualidade metodológica. O implante subdérmico de etonogestrel demonstrou maior eficácia contraceptiva e maior taxa de continuação de uso no decorrer de três anos frente ao DIU de cobre, embora as suas taxas de eficácia e continuação de uso também sejam elevadas. Ao final de um ano, o implante de etonogestrel demonstrou maior taxa de satisfação do que o DIU de cobre, embora a sua taxa de satisfação também seja elevada. De um modo geral, alterações no peso corporal e no índice de massa corporal foram maiores entre as usuárias do implante de etonogestrel e do injetável trimestral de acetato de medroxiprogesterona quando comparado ao DIU de cobre, embora para alguns autores estes achados não possuem significância clínica. O distúrbio do sangramento está entre as principais causas para a descontinuação de uso do implante subdérmico de etonogestrel, seguido por ganho de peso, e a expulsão do dispositivo e o distúrbio do sangramento estão entre as principais causas para a descontinuação de uso do DIU de cobre. Não foram encontrados estudos que preenchessem os critérios de inclusão da pergunta de pesquisa e que comparassem o implante subdérmico de etonogestrel frente aos demais contraceptivos reversíveis disponíveis no SUS. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: Análise de custo-efetividade, com horizonte temporal de três anos, na perspectiva do SUS, comparou o implante subdérmico de etonogestrel frente ao DIU de cobre, aos injetáveis mensal e trimestral, à pílula e à minipílula disponível no SUS. Frente ao DIU de cobre, o implante resultou em uma razão de custo-efetividade incremental (RCEI) de R$ 6.356,07 por gravidez não planejada. O implante de etonogestrel foi dominante frente aos demais contraceptivos disponíveis no SUS. Em suas análises de sensibilidade, os resultados se mantiveram e o custo do implante de etonogestrel se destacou entre as variáveis que mais impactam no modelo. Foram identificadas algumas incertezas nos parâmetros, que podem estar impactando consideravelmente nos resultados, desfavorecendo os comparadores. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: Na perspectiva da população por demanda aferida, o demandante estimou um incremento de R$5.924.413 no primeiro ano, para uma população de 3.869.561, e uma economia de R$4.426.700 no quinto ano, para uma população de 3.911.195. Ao final de cinco anos, uma economia de R$ 6.780.627,00. Na perspectiva epidemiológica da população, foi estimado um incremento de R$40.890.518 no primeiro ano, para uma população de 26.707.854, e uma economia de R$30.553.251, para uma população de 26.995.213. Ao final de cinco anos, uma economia de R$ 46.800.143,00. Para se chegar a estes valores, o demandante contabilizou os gastos com os métodos contraceptivos e com a gravidez não planejada, e subtraiu os valores entre cenários sem e com o implante subdérmico, considerando uma possível incorporação. As incertezas descritas podem estar subestimando o impacto orçamentário incremental, favorecendo a intervenção. Em cenários alternativos, desconsiderando os gastos com gravidez não planejada, estes valores podem variar de R$ 183.017.788,83 a R$ 1.263.195.588,17 ao final de cinco anos. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: Foi detectado um anel vaginal de etinilestradiol associado com segestrone, indicado para mulheres adultas e em idade reprodutiva. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: A Conitec, em sua 93ª Reunião Ordinária, realizada no dia 09 de dezembro de 2020, deliberou que a matéria fosse disponibilizada em consulta pública com recomendação preliminar desfavorável à incorporação do implante subdérmico de etonogestrel para prevenção da gravidez não planejada por mulheres adultas em idade reprodutiva entre 18 e 49 anos no SUS. Considerou-se que as evidências são favoráveis ao implante de etonogestrel, mas que a ampla população proposta pelo demandante juntamente com o impacto orçamentário estimado dificultaria a incorporação desta tecnologia no SUS. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO DE ACORDO COM O SEGMENTO POPULACIONAL DELINEADO PELA SVS E PELA SAPS: A Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS) e a Secretaria de Atenção Primária à Saúde (SAPS) propuseram, na 92ª Reunião da Conitec, delinear um segmento da população que mais se beneficiaria com a possível incorporação do implante subdérmico de etonogestrel. De acordo com o levantamento, esta população seria compreendida por: mulheres usuárias de drogas; mulheres em situação de rua; mulheres vivendo com HIV; mulheres em idade fértil e em uso de talidomida; mulheres privadas de liberdade; mulheres cis trabalhadoras do sexo e mulheres em idade fértil em tratamento com tuberculose e em uso de aminoglicosídeos. Desta forma, o quantitativo apresentado desta população foi de 356.381 indivíduos. Desconsiderando os custos da gravidez não planejada, o percentual de uso do implante subdérmico de etonogestrel no cenário base e atualizando os custos de alguns métodos contraceptivos, o novo cenário apresentou um incremento de R$ 1.747.690,30 no primeiro ano e de R$ 5.580.520,95 no quinto ano. Ao final de cinco anos, o impacto orçamentário incremental de uma possível incorporação do implante subdérmico de etonogestrel no SUS para o segmento populacional proposto foi de R$ 17.710.388,26. CONSULTA PÚBLICA: A consulta pública (CP) nº 01/2021 foi realizada entre os dias 12/01/2021 a 01/02/2021. Foram recebidas 191 contribuições, sendo 72 pelo formulário para contribuições técnico-científico e 119 pelo formulário para contribuições sobre experiência ou opinião de pacientes, familiares, amigos ou cuidadores de pacientes, profissionais de saúde ou pessoas interessadas no tema. De um modo geral, os participantes da CP discordaram da recomendação preliminar da Conitec. As contribuições versaram sobre a eficácia, a efetividade e a segurança do implante de etonogestrel, além dassuas altastaxas de continuação e satisfação das usuárias. O desejo de se ampliar os contraceptivos disponíveis no SUS e de favorecer o planejamento familiar também foi mencionado. Outro ponto muito destacado foi acerca do benefício do implante hormonal para um grupo mais vulnerável da população. A redução no número de gravidez não planejada também foi amplamente considerada nas participações, e os seus custos foram atribuídos de forma intercalada entre indivíduo, SUS e sociedade. Por fim, conclui-se que as contribuições recebidas na CP sobre o implante subdérmico de etonogestrel para prevenção da gravidez não planejada por mulheres adultas em idade reprodutiva, entre 18 e 49 anos, foram importantes e evidenciaram o desejo de que este método pudesse ser disponibilizado a um subgrupo mais vulnerável da população. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Os membros do Plenário presentes na 95ª Reunião Ordinária da Conitec, no dia 03 de março de 2021, deliberaram, por maioria simples, sem nenhuma declaração de conflito de interesses, recomendar a incorporação, condicionada à criação de programa específico, do implante subdérmico de etonogestrel na prevenção da gravidez não planejada por mulheres em idade fértil: em situação de rua; com HIV/AIDS e em uso de dolutegravir; em uso de talidomida; privadas de liberdade; cis trabalhadoras do sexo; e em tratamento de tuberculose, usando aminoglicosídeos. Considerou-se que as evidências são favoráveis ao implante de etonogestrel e que o segmento da população delineada pela SVS e pela SAPS seria a que mais se beneficiaria do implante subdérmico de etonogestrel. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 594/2021. DECISÃO: Incorporar o implante subdérmico de etonogestrel, condicionada à criação de programa específico, na prevenção da gravidez não planejada para mulheres em idade fértil: em situação de rua; com HIV/AIDS em uso de dolutegravir; em uso de talidomida; privadas de liberdade; trabalhadoras do sexo; e em tratamento de tuberculose em uso de aminoglicosídeos, no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS, conforme Portaria nº 13, publicada no Diário Oficial da União nº 74, seção 1, página 235, em 22 de abril de 2021.

Tafamidis meglumina no tratamento de pacientes com cardiomiopatia amiloide associada à transtirretina (selvagem ou hereditária) acima de 60 anos de idade / Tafamidis meglumine does not treat patients with amyloid cardiomyopathy associated with transthyretin (selvagem or hereditary) over 60 years of age

Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS CONTEXTO: A cardiomiopatia amiloide associada à transtirretina (TTR), ou CM-TTR, integra o grupo de doenças amiloides raras sistêmicas caracterizadas pela deposição extracelular de proteína amiloide, que resulta em falência progressiva de órgãos. A CM-TTR pode se manifestar como dois genótipos: hereditária ou selvagem (adquirida ou senil) e em ambas a proteína amiloide pode infiltrar qualquer uma ou todas as estruturas cardiovasculares, incluindo o sistema de condução, o miocárdio atrial e ventricular, tecido valvar, as artérias e coronárias. Os sintomas geralmente incluem insuficiência cardíaca, dispneia ao esforço, retenção de líquidos e hipotensão. Na prática clínica, atualmente o tratamento envolve avaliação do paciente para transplante de fígado com ou sem associação de transplante cardíaco, cujo objetivo é prevenir a formação de depósitos amiloides adicionais e reduzir o ritmo de progressão da doença. TECNOLOGIA: Tafamidis meglumina (Vindaqel®). PERGUNTA: Qual a eficácia, segurança, custo-efetividade e impacto orçamentário do tafamidis meglumina no tratamento da cardiomiopatia amiloide associada à transtirretina (CM-TTR), selvagem ou hereditária, classe NYHA II e III, em pessoas acima de 60 anos de idade, na perspectiva do SUS? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Foram incluídos dois estudos, um randomizado de fase III e um estudo aberto de fase II. O estudo clínico de fase III comparou a eficácia e segurança de tafamidis meglumina no tratamento da CM-TTR (selvagem ou hereditária) em pacientes adultos com o placebo. O grupo de pacientes tratados com o medicamento mostrou superioridade na redução da mortalidade por todas as causas e hospitalizações por causas cardiovasculares ao longo de 30 meses de acompanhamento em relação ao grupo placebo. Também foi observada redução do número de hospitalizações em pacientes com classe funcional NYHA I ou II e redução do declínio da capacidade funcional (medida por meio do teste de caminhada de 6 minutos) e da qualidade de vida no mês 30, com diferenças observadas logo no mês seis, quando comparado com placebo. O perfil de segurança do tafamidis meglumina foi semelhante ao placebo, com menor taxa de descontinuação. O estudo de fase II reportou na semana seis de tratamento, que tafamidis meglumina estabilizou efetivamente a TTR em 96,8% (30/31) dos pacientes com a forma selvagem de CM-TTR. Um único paciente que não obteve estabilização não sofreu problemas de segurança, permanecendo sem alcançar estabilização até o final do estudo. Todos os pacientes (n = 31) experimentaram um ou mais evento adverso (EA) durante o estudo, os mais frequentes foram sintomas ou episódios de insuficiência cardíaca, como dispneia, agravamento da insuficiência cardíaca e edema. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: A análise de custo-efetividade foi apresentada na perspectiva do SUS, empregando-se um modelo de estados transicionais do tipo cadeias de Markov para acompanhar os pacientes com CM-TTR nas classes funcionas II ou III, considerando-se a transição por diferentes estados de saúde. De acordo com o resultado apresentado, tafamidis meglumina resultou em ganhos em anos de vida ajustados pela qualidade (AVAQ) e anos de vida ganhos (AVG) a partir de custo incremental de R$ 931.918,37 e R$ 760.018,87, respectivamente, por paciente, em um horizonte temporal lifetime de 25 anos. Avaliação de impacto orçamentário: A análise do impacto orçamentário (AIO) da ampliação de uso do tafamidis meglumina no SUS, foi realizada num horizonte de 5 anos. Devido à falta de dados precisos sobre prevalência da CM-TTR no mundo e no Brasil, a população elegível ao tratamento com tafamidis meglumina foi determinada pelo método epidemiológico, empregando-se dados da literatura a partir da estimativa populacional. Como resultados da análise, uma ampliação de uso do tafamidis meglumina no tratamento da CM-TTR resultou em um impacto orçamentário de R$ 31,4 milhões no primeiro ano e, em um horizonte de temporal de 5 anos, foi calculado um total acumulado de aproximadamente R$ 1,46 bilhão. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: Foram detectadas quatro tecnologias potenciais para o tratamento da cardiomiopatia amiloide associada à transtirretina (selvagem ou hereditária), em pacientes acima de 60 anos. O acoramidis é um estabilizador de transtirretina para o potencial tratamento oral de cardiomiopatia amiloide e polineuropatia associadas à transtirretina. Já os medicamentos eplonterseno, patisirana e vutrisirana são silenciadores gênicos, que agem inibindo o gene TTR consequentemente inibindo a transtirretina e a deposição de proteína amiloide. CONSIDERAÇÕES: As evidências analisadas de acordo com a ferramenta GRADE foram identificadas de qualidade baixa a alta. Quanto aos desfechos, no ECR os pacientes tratados com o tafamidis mostraram superioridade na redução da mortalidade por todas as causas e hospitalizações por causas cardiovasculares ao longo de 30 meses de acompanhamento em relação ao grupo placebo, além de redução do declínio da capacidade funcional e da qualidade de vida, em comparação com o placebo. Houve ainda, no estudo aberto, estabilização efetiva da TTR em pacientes tratados com a forma selvagem de CM-TTR, no entanto, todos os pacientes experimentaram um ou mais EA como episódios de insuficiência cardíaca, como dispneia, agravamento da insuficiência cardíaca e edema. O perfil de segurança do tafamidis meglumina foi semelhante ao placebo. Na avaliação econômica, foi realizada uma análise de custo-efetividade (ACE). O tratamento com tafamidis resultou em ganhos em AVAQ e AVG a partir de custo incremental de, respectivamente, R$ 931.918,37 e R$ 760.018,87, por paciente por benefício ganho, em um horizonte temporal lifetime de 25 anos. Já a AIO foi estimada em um cenário base e dois alternativos, em um horizonte temporal de 5 anos. O cenário base representou um impacto orçamentário de R$ 31.449.136 no primeiro ano e um acumulado de R$ 1,46 bilhão em cinco anos. Como não existem dados epidemiológicos robustos sobre a prevalência e incidência da insuficiência cardíaca no Brasil, ou no mundo, portanto, as estimativas adotadas podem ter subestimado o impacto orçamentário. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Diante do exposto, a Conitec, em sua 93ª reunião ordinária, realizada no dia 09 de dezembro de 2020, deliberou que a matéria fosse disponibilizada em consulta pública com recomendação preliminar desfavorável à incorporação no SUS do tafamidis meglumina para tratamento para tratamento de cardiomiopatia amiloide associada à transtirretina do tipo selvagem ou hereditária, classes NYHA II e III, em pacientes acima de 60 anos de idade. Os membros do plenário concordaram que, embora a demanda envolva proposta de tratamento para uma condição clínica rara, o preço proposto para incorporação da tecnologia apresentado pelo demandante é muito elevado e não é justificado pelas evidências científicas apresentadas, pouco robustas, pois, ainda que a evidência tenha sido avaliada de boa qualidade, baixo risco de viés e alta certeza de evidência para o desfecho primário clinicamente importante, esta possui limitação amostral e imprecisões significativas a ser consideradas para recomendar uma decisão. A matéria foi disponibilizada em consulta pública. CONSULTA PÚBLICA: A Consulta Pública nº 70/2021 foi realizada entre os dias 05/01/2021 a 25/01/2021. Foram recebidas 361 contribuições, sendo 58 pelo formulário para contribuições técnico-científicas e 303 pelo formulário para contribuições sobre experiência ou opinião de pacientes, familiares, amigos ou cuidadores de pacientes, profissionais de saúde ou pessoas interessadas no tema. As contribuições foram majoritariamente discordantes da recomendação preliminar da Conitec, não favorável à incorporação do tafamidis meglumina pra CM-TTR. As argumentações nestas contribuições destacaram os benefícios clínicos que o medicamento oferece com base em evidências já apresentadas na discussão inicial do tema e reitera que o medicamento se trata de única opção terapêutica disponível. O fabricante do medicamento, e demandante do processo de incorporação, enviou documento técnico com contribuição acerca do Monitoramento do Horizonte Tecnológico (MHT), sobre a seção de Recomendações de outras agências de ATS e objeções acerca das evidências clínicas, avaliação econômica e impacto orçamentário. Coube à SE da Conitec retificar a seção de MHT, no que diz respeito ao registro do medicamento patisirana. No entanto, não foram adicionadas na CP referências que alterassem a análise das evidências científicas e econômicas apresentadas no relatório preliminar de recomendação. RECOMENDAÇÃO FINAL: Os membros do plenário presentes na 95ª reunião ordinária da Conitec, no dia 03 de março de 2021, deliberaram, por unanimidade, recomendar a não incorporação, no SUS, tafamidis meglumina para tratamento de cardiomiopatia amiloide associada à transtirretina do tipo selvagem ou hereditária, classes NYHA II e III, em pacientes acima de 60 anos de idade. Não foram adicionadas na CP referências que alterassem a análise da evidência apresentada no relatório preliminar. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 595/2021. DECISÃO: Não incorporar o tafamidis meglumina no tratamento de pacientes com cardiomiopatia amiloide associada à transtirretina (selvagem ou hereditária) acima de 60 anos de idade, do Sistema Único de Saúde - SUS, conforme Portaria nº 09, publicada no Diário Oficial da União nº 53, seção 1, página 84, em 19 de março de 2021.

Ivacaftor para pacientes acima de 6 anos que apresentem uma das seguintes mutações de gating (classe III), G55ID, G1244E, G1349D, G178R, G551S, S1251N, S1255P, S549N ou S549R / Ivacaftor for patients over 6 years old who have one of the following gating mutations (class III), G55ID, G1244E, G1349D, G178R, G551S, S1251N, S1255P, S549N or S549R

CONTEXTO: A Fibrose Cística (FC) é uma doença genética em que se observa desequilíbrio na concentração de cloro e sódio nas células que produzem as secreções do corpo, como muco e suor. Como resultado do acúmulo de muco e consequente proliferação de patógenos, observa-se como principais sintomas: tosse crônica, pneumonia de repetição, diarreia, pólipos nasais, e déficits de peso e estatura. O diagnóstico é feito a partir da sintomatologia apresentada, teste do suor e testagem genética. A identificação de pacientes com FC também é conduzida a partir da triagem neonatal, confirmada após teste do suor. As características mais relacionadas à morbimortalidade da doença são insuficiência respiratória e pancreática. A mutação mais frequentemente observada nos pacientes com FC é a F508del. O conjunto de mutações a que se destina este pedido de incorporação compreende 0,86% dos alelos em pacientes com FC acompanhados pelo Grupo Brasileiro de Estudos de Fibrose Cística (GBEFC). No âmbito do SUS, estão previstos tratamentos multiprofissionais, incluindo medicamentos direcionados ao tratamento de manifestações pulmonares e da insuficiência pancreática, por meio de PCDT. PERGUNTA: Ivacaftor é mais eficaz, seguro e custo-efetivo no tratamento de pacientes com FC com as mutações G551D, G1244E, G1349D, G178R, G551S, S1251N, S1255P, S549N ou S549R, comparado ao tratamento de suporte, sintomático ou placebo? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Dois ECR, duplo cegos, controlados por placebo, com acompanhamento de 48 semanas e inclusão de 213 pacientes forneceram evidências clínicas sobre a eficácia e segurança do ivacaftor em pacientes com FC ≥ 6 anos, ≥25 kg, com a mutação G551D (STRIVE e ENVISION), com qualidade da evidência entre baixa e alta, a depender do desfecho analisado. Não foram identificados estudos que atendessem aos critérios de elegibilidade e que tenham incluído pacientes com as demais mutações propostas para incorporação. Ivacaftor proporcionou melhora significativa e clinicamente relevante na função respiratória (%VEF1), ganho de peso, redução de cloreto no suor e de eventos adversos graves, comparado a placebo. Em pacientes com idade superior a 12 anos, ivacaftor também proporcionou melhora no domínio respiratório de qualidade de vida e na redução de exacerbações pulmonares. Não foi mensurado o impacto do ivacaftor em sobrevida e não foram identificados óbitos na condução dos estudos. Ivacaftor proporcionou melhora significativa no domínio respiratório de qualidade de vida exclusivamente nos pacientes com idade acima de 12 anos (8,6 pontos a mais; p<0,001), sem diferença na população entre 6 e 11 anos. A melhora na função respiratória (%VEF1) foi observada a partir de 15 dias de tratamento e permaneceu até 48 semanas em todos os pacientes, tendo apresentado 10,5 pontos percentuais a mais em pacientes com idade acima de 12 anos (IC 95% 8,5 ­ 12,5, p <0,0001) e 10 pontos percentuais a mais nos pacientes com idade entre 6 e 11 anos (IC 95% 4,5 ­ 15,5, p=0,0006). Ivacaftor também proporcionou 57% menos risco de ocorrência de exacerbações pulmonares em pacientes com idade acima de 12 anos (Razão de taxas de 0,43; IC 95% 0,27 ­ 0,68; p=0,0003). Em pacientes com idade entre 6 e 11 anos a frequência dos eventos foi muito baixa e não permitiu a utilização de teste estatístico. O ganho de peso no grupo que recebeu ivacaftor também foi superior: 2,7kg a mais em pacientes acima de 12 anos (IC 95% 1,3 ­ 4,1; p <0,0001) e 2,8kg a mais em pacientes entre 6 e 11 anos (IC 95% 1,3 ­ 4,2, p=0,0001). A concentração de cloreto no suor foi reduzida em média em 48,1 mmol/L em pacientes com mais de 12 anos (IC 95% -51,5; -44,7) e 53,5 mmol/L em pacientes entre 6 e 11 anos (IC 95% -60,9; -46, p <0,0001). A frequência de eventos adversos graves foi menor no conjunto de pacientes que utilizaram ivacaftor, comparado a placebo (RR 0,61; IC 95% 0,40 ­ 0,93). AVALIAÇÃO ECONÔMICA: Análise de custo-utilidade desenvolvida por meio de modelo de microssimulação, com horizonte temporal de vida toda, na perspectiva do SUS, de comparação entre ivacaftor + tratamento padrão e tratamento padrão sozinho. A partir do preço proposto do medicamento (R$67.863,80), estimou-se custo anual por paciente de R$882.229,40. Como resultado da avaliação econômica, o demandante estimou um ganho de 3,54 anos de vida salvos e 3,57 anos de vida ajustados pela qualidade (QALY) a mais proporcionados pelo tratamento com ivacaftor. O custo incremental estimado foi de R$7.087.647 a mais que o custo do tratamento padrão, resultando na razão de custoefetividade incremental (RCEI) de R$2.002.160,16/Ano de vida e R$1.985.335,29/QALY. De acordo com a curva de aceitabilidade, ivacaftor teria 50% de probabilidade de ser considerado custo-efetivo apenas com limiares de disposição a pagar acima de R$ 2 milhões por QALY. Foram identificadas importantes incertezas nos parâmetros do modelo, com potencial de aumentar a RCEI, e não investigadas em análise de sensibilidade. AVALIAÇÃO DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: A partir da perspectiva epidemiológica, o demandante estimou que seriam atendidos 45 pacientes no primeiro ano, chegando a 84 pacientes no 5º ano após a incorporação do medicamento, resultando em impacto orçamentário estimado em R$39.752.751 no primeiro ano a R$74.501.661 no 5º ano, e R$280.383.810 acumulados em 5 anos. Aponta-se possível superestimação do quantitativo de pacientes elegíveis e com acesso ao tratamento. A partir da perspectiva de demanda aferida, estima-se que seriam atendidos entre 10 e 20 pacientes com FC, acima de 6 anos, com as mutações gating propostas. DISCUSSÃO: Ivacaftor demonstrou benefício clínico em apenas um subgrupo de pacientes proposto para incorporação. Os benefícios adicionais em sobrevida e qualidade de vida, identificados por meio de modelagem, representariam uma razão de custo-efetividade incremental elevada. Entretanto, devem ser considerados outros critérios para a tomada de decisão, como a raridade da doença, elevada carga de morbimortalidade e prioridades em saúde. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Em de julho de 2020, em sua 88ª reunião de plenário, os membros da Conitec recomendaram preliminarmente, por unanimidade, a não incorporação do ivacaftor para tratamento da fibrose cística em pacientes com idade ≥ 6 anos e ≥25 kg que apresentam uma das seguintes mutações no gene CFTR: G551D, G1244E, G1349D, G178R, G551S, S1251N, S1255P, S549N, S549R. Além do custo elevado do medicamento (valor ofertado para incorporação ao SUS maior do que o praticado em compras públicas), acarretando razão de custo-efetividade alta considerou-se, também, que o medicamento atenderia uma população específica, aqueles com mutações no gene G551D, com benefício maior em pacientes acima de 12 anos, e a necessidade de um exame de genotipagem específico. Foi ressaltado ainda o curto tempo de acompanhamento dos pacientes nos estudos (48 semanas), com medidas de desfechos intermediários. CONSULTA PÚBLICA: O relatório de recomendação inicial da CONITEC foi disponibilizado para contribuições por meio da consulta pública nº 38/2020 entre os dias 12/08/2020 e 31/08/2020. Foram recebidas 10.735 contribuições, sendo 318 contribuições de cunho técnico-científico e 10.417 contribuições de experiência pessoal ou opinião, destas 95,30% discordavam da recomendação preliminar da Conitec. Após a análise de todas as contribuições de forma categórica, os pontos mais abordados nas contribuições técnico-científicas e de experiência e/ou opinião foram o fato de não haver outras drogas de mesma eficácia no Brasil e bons resultados de eficácia nos desfechos de redução valores de cloreto no suor e melhora função pulmonar, além de outros benefícios apontados com melhora estado nutricional e melhora qualidade de vida. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Os membros da Conitec presentes na 93ª reunião ordinária, no dia 08 de dezembro de 2020, deliberaram por maioria simples recomendar a incorporação do ivacaftor para pacientes acima de 6 anos, conforme estabelecido pelo Ministério da Saúde e com reavaliação após três anos de disponibilização pelo SUS. Diante do exposto, a maioria dos membros presentes considerou que as evidências apresentadas mostraram um benefício de eficácia do medicamento nos desfechos de redução de valores de cloreto no suor e melhora da função pulmonar e que estes representam desfechos importantes na doença. Também consideraram a gravidade e evolução da doença e ponderaram que mais estudos são necessários para estimar o benefício clínico real do medicamento, daí a necessidade de reavaliação em três anos. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 576/2020. DECISÃO: Incorporar o ivacaftor para pacientes acima de 6 anos, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, conforme estabelecido pelo Ministério da Saúde e com reavaliação após três anos de disponibilização da tecnologia pelo SUS, conforme Portaria nº 68, publicada no Diário Oficial da União nº 250, seção 1, página 770, em 31 de dezembro de 2020.

Rivastigmina via transdérmica (adesivo) para o tratamento de pacientes com demência leve e moderadamente grave do tipo Alzheimer / Rivastigmine via transdermal (patch) for the treatment of patients with mild and moderately severe Alzheimer's dementia

Contexto: A doença de Alzheimer (DA) é um distúrbio neurodegenerativo progressivo crônico caracterizado por uma deterioração global e não reversível no funcionamento do cérebro, implicando perda de memória e déficit motor e discursivo. No Brasil, a prevalência de demência na população com mais dos 65 anos foi de 7,1%, sendo que a DA foi responsável por 55% dos casos. A taxa de incidência foi 7,7 por 1.000 pessoas-ano no estudo de São Paulo e 14,8 por 1.000 pessoas-ano no estudo do Rio Grande do Sul. Os fármacos considerados de primeira escolha são os inibidores da colinesterase. Dentre esses, encontra-se a rivastigmina, disponível no SUS na sua apresentação por via oral. Atualmente, a rivastigmina como tratamento por via transdérmica está registrada no País, mas não está disponível no SUS. Pergunta: O uso de rivastigmina adesivo transdérmico é eficaz e seguro no tratamento de pacientes com doença de Alzheimer quanto comparado com rivastigmina oral? Evidências científicas: Um ensaio clínico randomizado, duplo cego, com quatro braços: placebo, Exelon Patch 10, Exelon Patch 20 e cápsula oral 6mg 2xdia, que estudou mais de 1000 voluntários, foi apresentado como evidência científica. Os resultados do estudo demonstram que a apresentação via transdérmica (Exelon Patch 10) se mostrou superior ao placebo e tão eficaz quanto a apresentação via oral e que os adesivos poderiam apresentar redução de efeitos adversos gastrointestinais. Os dados corroboram outros estudos que avaliaram o adesivo transdérmico e que também demonstraram eficácia e segurança comparável entre as duas formas farmacêuticas (oral e transdérmica) do medicamento. Mais atenção deve ser dada ao tamanho do efeito que estas drogas tem gerado de eficácia no tratamento da doença de Alzheimer. Conclusão: Os resultados apresentados nos ensaios clínicos sugerem que a rivastigmina via transdérmica é tão eficaz e segura quanto a rivastigmina via oral. Entretanto, o tamanho do efeito apresentado é de difícil mensuração, sendo baseado em variações pontuais de pequena magnitude de uma escala específica. O impacto orçamentário para a incorporação da tecnologia diminui significativamente caso seja adotado um preço para o Patch 5 equivalente a Rivastigmina 1,5mg (duas vez ao dia) e para o Patch 10 equivalente a Rivastigmina 3mg (duas vez ao dia), que seriam as doses equivalentes de tratamento inicial e de manutenção. Decisão: Incorporar a rivastigmina adesivo transdérmico para o tratamento de demência para Doença de Alzheimer, conforme Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde, no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS, dada pela Portaria SCTIE-MS nº 31 publicada no Diário Oficial da União (DOU) nº 183, de 22 de setembro de 2016.

Eficacia y seguridad de fulvestrant en pacientes con cáncer de mama metastásico con receptores hormonales positivos, no tributarios a quimioterapia, que ha progresado a inhibidores de aromatasa no esteroideos / Efficacy and safety of fulvestrant in patients with metastatic breast cancer with hormone receptor positive, non-tributary to chemotherapy, who has progressed to non-steroidal aromatase inhibitors

INTRODUCCIÓN: Antecedentes: El presente informe expone la evaluación de eficacia y seguridad del uso de fulvestrant en el manejo de pacientes post-menopáusicas, con diagnóstico de cáncer de mama metastásico con receptores hormonales positivos, progresivo a inhibidores de aromatasa no esteroideos con control de enfermedad visceral y de partes blandas con quimioterapia basada en taxanos con toxicidad limitante (i.e., no tributarios a quimioterapia sistémica). Aspectos Generales: El cáncer de mama es el tipo de cáncer que se diagnostica con mayor frecuencia entre mujeres a nivel mundial. En el Perú, del total de cánceres reportados entre los años 2006 a 2011, el cáncer de mama fue el tercer tipo de cáncer más frecuente en toda la población (10.3%) y el segundo tipo de cáncer más frecuente entre mujeres (16.6%). Aproximadamente 34 de cada 100 mil mujeres al año es diagnosticada con cáncer de mama, con una tasa de mortalidad de 14 por cada 100 mil mujeres diagnosticadas. El cáncer de mama metastásico es la principal causa de muerte dentro de los pacientes con cáncer de mama. Más del 90% de pacientes con cáncer de mama muere por metástasis. Tecnologia Sanitaria de Interés: Fulvestrant (nombre comercial Faslodex), es una terapia antiestrogénica de tipo SERDs. Esta terapia está indicada para el tratamiento de cáncer de mama metastásico con receptores estrogénicos positivos en mujeres post-menopáusicas que han progresado luego de terapia antiestrogénica. Fulvestrant disminuye la actividad de los receptores de estrógeno, presenta actividad anti-proliferativa, induce apoptosis, no posee actividad agonista de estrógeno y carece de resistencia cruzada con otras terapias antiestrogénicas, tales como los SERMs. METODOLOGIA: Se realizó una búsqueda de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad de fulvestrant para el tratamiento de cáncer de mama con receptores estrogénicos positivos metastásico, en pacientes no tributarios a quimioterapia, que han progresado a inhibidores de aromatasa no esteroideos. Esta búsqueda se realizó utilizando los meta-buscadores: Translating Research into Practice (TRIPDATABASE), National Library of Medicine (Pubmed-Medline) y Health Systems Evidence. RESULTADOS: Sinopsis de la Evidencia: Se realizó la búsqueda bibliográfica y de evidencia científica hasta Junio 2016 para el sustento del uso de fulvestrant en el tratamiento de cáncer de mama positivo a receptores hormonales metastásico, en pacientes no tributarios a quimioterapia que han progresado a inhibidores de aromatasa no esteroideos. Se presenta la evidencia\r\ndisponible según el tipo de publicación priorizada en los criterios de inclusión (i.e., GP, ETS, RS y ECA fase III). CONCLUSIONES: El presente documento evaluó la evidencia científica publicada hasta Julio del 2016 para el uso fulvestrant en mujeres post-menopáusicas con cáncer de mama metastásico con receptores hormonales positivos que han progresado a tratamientos previos con inhibidores de aromatasa no esteroideos. Existen pacientes con cáncer de mama metastásico con receptores hormonales positivos que progresan a terapia hormonal estándar con inhibidores de aromatasa no esteroideos, en quienes la quimioterapia no está indicada, dejando limitadas alternativas para su tratamiento. En la actualidad, el Petitorio Farmacológico de EsSalud cuenta con exemestano, un inhibidor de aromatasa esteroideo, por lo tanto es necesario probar que fulvestrant es una alternativa superior a exemestano en relación a los desenlaces considerados en el presente dictamen. Fulvestrant, es una alternativa de terapia hormonal se segunda línea. Sin embargo, esta no ha probado ser mejor que exemestano para ninguno de los desenlaces de interés, a pesar de ello, el costo de este medicamento es considerablemente elevado en relación al que actualmente se encuentra en el petitorio farmacológico de EsSalud. El Instituto de evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI) no aprueba el uso de fulvestrant para el tratamiento endocrino de cancer de mama con receptores hormonales positivos metastásico en mujeres post-menopaúsicas no tributarias a quimioterapia que han progresado a terapia con inhibidores de aromatasa no esteroideos.

Análisis de costo-efectividad de ranibizumab comparado con aflibercept y bevacizumab para el tratamiento de pacientes con degeneración macular relacionada con la edad (DMRE ) de tipo neovascular en Colombia / Cost-effectiveness analysis of ranibizumab compared to aflibercept and bevacizumab for the treatment of patients with age-related macular degeneration (AMD) of the neovascular type in Colombia

Problema de investigación: Realizar el análisis de costo-efectividad del uso de ranibizumab comparado con \r\naflibercept y bevacizumab para pacientes con degeneración macular relacionada con la edad en Colombia. Tipo de evaluación económica: Evaluación económica descriptiva de tipo costo-efectividad. Población objetivo: \r\nPoblación con la condición de degeneración macular relacionada a la edad mayor de 50 años en Colombia. Intervención y comparadores: Intervención: ranibizumab.Comparadores: aflibercept y bevacizumab. Horizonte\r\ntemporal: 24 años. Perspectiva: La del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). Tasa de descuento: Es de 5% tanto para los costos como para los desenlaces de efectividad. Estructura del modelo: \r\nModelo de Markov de 6 estados con ciclos de 6 meses. Fuentes de datos de efectividad y seguridad: Ensayos clínicos. Desenlaces y valoración: Años de vida ajustados por calidad (AVAC). Costos incluidos: Costos de medicamentos, Costos de procedimientos e insumos. Fuentes de datos de costos: Consulta a proveedores, SISMED, Manual tarifario ISS 2001. Resultados del caso base: La razón de costo-efectividad de una cohorte con pacientes de 50 años de edad sometidos a un tratamiento durante 24 años para cada uno de los medicamentos es: bevacizumab Pro Re Nata $46.8millones/AVAC, bevacizumab mensual $46.1 Millones/AVAC, ranibizumab Pro Re Nata $64.7 millones/AVAC, ranibizumab mensual $64.4 Millones/AVAC, aflibercept Pro Re nata $64.3 Millones/AVAC y aflibercept mensual $63.3Millones/AVAC. Análisis de sensibilidad: Los análisis de sensibilidad llevados a cabo sobre la tasa de descuento evidencian que ninguno de estos parámetros modifica los resultados encontrados. dominancia del bevacizumab en un esquema de \r\ntratamiento mensual es dominante en todos los escenarios planteados demostrando ser un resultado robusto. Conclusiones y discusión: Los resultados de la evaluación indican que el ranibizumab no es costo-\r\nefectivo comparado con bevacizumab y con aflibercept mensual. El ranibizumab es costo-efectivo comparado \r\ncon aflibercept con tratamiento Pro Re nata.(AU)

Análisis de costo-efectividad de ranibizumab comparado con implante intravítreo de dexametasona, triamcinolona, aflibercept y bevacizumab, para pacientes el tratamiento de pacientes con edema macular secundario a oclusión de la vena central de la retina (OVCR) en Colombia / Ranibizumab cost-effectiveness analysis compared to intravitreal implantation of dexamethasone, triamcinolone, aflibercept and bevacizumab, for patients in the treatment of patients with macular edema secondary to central retinal vein occlusion (OVCR

Problema de investigación: Realizar el análisis de costo-efectividad del uso de ranibizumab comparado con aflibercept, implante intravítreo de dexametasona, triamcinolona y bevacizumab para pacientes con edema macular secundario a oclusión de la vena central de la retina en Colombia. Tipo de evaluación económica: Evaluación económica descriptiva de tipo costo-efectividad. Población objetivo: Población con la condición de degeneración macular relacionada a la edad mayor de 50 años en Colombia. Intervención y comparadores: I: Ranibizumab, C: aflibercept, implante intravítreo de dexametasona, triamcinolona y bevacizumab. Horizonte temporal: 24 años. Perspectiva: La del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). Tasa de descuento: Es de 5% tanto para los costos como para los desenlaces de efectividad. Estructura del modelo: Modelo de Markov de 6 estados con ciclos de 6 meses. Fuentes de datos de efectividad y seguridad: Ensayos clínicos y meta-análisis. Desenlaces y valoración: Años de vida ajustados por calidad (AVAC). Costos incluidos: Costos de medicamentos, Costos de procedimientos e insumos. Fuentes de datos de costos: Consulta a proveedores, SISMED, Manual tarifario ISS 2001. Resultados del caso base: El ranibizumab presenta una efectividad similar, expresada en AVAC, frente a los demás medicamentos antiangiogénicos (bevacizumab y aflibercept). Con respecto al aflibercept, el ranibizumab es una estrategia dominada. Por su parte, al compararlo con bevacizumab, no es una estrategia costo efectiva ya que su RICE supera el umbral de tres PIB per cápita. Análisis de sensibilidad: El ranibizumab es una estrategia dominada en cada uno de los escenarios planteados para las distintas tasas de descuento. El bevacizumab por su parte sigue presentando la mejor costo-efectividad en cada uno de los escenarios, ya que aunque su efectividad es similar, el costo asociado al tratamiento es menor que el de otras alternativas antiangiogénicas. \r\nConclusiones y discusión: Ranibizumab no es una alternativa costo-efectiva comparada con bevacizumab ni con aflibercept. El ranibizumab es costo-efectivo comparado con implante intravítreo de dexametasona y \r\npotencialmente costo-efectivo con triamcinolona.(AU)

Análisis de impacto presupuestal de condroitín más glucosamina comparado con acetaminofén, AINES y celecoxib para osteoartrosis sintomática (primaria y secundaria) de la rodilla en Colombia / Analysis of budgetary impact of chondroitin plus glucosamine compared to acetaminophen, AINES and celecoxib for symptomatic (primary and secondary) osteoarthritis of the knee in Colombia

Tecnologías evaluadas: Nuevas: condroitín más glucosamina y AINES (celecoxib y meloxicam) Actuales: acetaminofén y AINES (ibuprofeno, naproxeno y diclofenaco). Población: Pacientes mayores de 50 años con osteoartrosis sintomática (primaria y secundaria) en Colombia. Perspectiva: La perspectiva del presente AIP corresponde al tercero pagador, que en este caso es el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) en Colombia. Horizonte temporal: El horizonte temporal de este AIP en el caso base corresponde a un año. Adicionalmente se reportan las estimaciones del impacto presupuestal para los años 2 y 3, bajo el supuesto de la inclusión en el POS en el año 1. Costos incluidos: Costos por mg de los medicamentos analizados y costos de eventos adversos relacionados al uso de los medicamentos. Fuente de costos: Los precios de cada tecnología considerada fueron calculados con la base de datos SISMED 2014 y los precios relacionados con los eventos adversos fueron extraídos de la guía de práctica clínica para el síndrome coronario agudo. Escenarios: En el escenario 1 se considera que la adopción de las nuevas tecnologías no llevaría a ningún cambio en el mercado, debido a la fuerte preferencia de los médicos para el uso de las tecnologías actuales. En el escenario 2 se asume que la adopción de las nuevas tecnologías resultará en una disminución en el costo de dichas tecnologías, implicando un pequeño aumento en su participación de mercado. Resultados: Se requeriría una inversión de $324.848.741.965,21 para el año 1, $408.850.393.031,63 para el año 2 y $516.306.727.474,66 para el año 3 para la adopción de las terapias condroitín más glucosamina, meloxicam y celecoxib en el POS para el tratamiento de pacientes con osteoartrosis sintomática (primaria y secundaria) de la rodilla en Colombia, bajo el presupuesto que la inclusión de los nuevos medicamentos no llevaría a un cambio en la participación del mercado. Asumiendo que el precio de las nuevas terapias disminuyera y por tal razón la participación del mercado de dichas terapias aumentaría,\tel impacto presupuestal aumentaría a \r\n$33.328.838.947,92 en el año 1, de $44.301.385.949,68 en el año 2 y de $59.253.690.046,56 en el año 3.(AU)

Análisis de impacto presupuestal de dabigatran, rivaroxaban y apixaban comparado con warfarina para prevención de fenómeno tromboembólico e isquémico en pacientes con fibrilación auricular no valvular en Colombia / Budget impact analysis of dabigatran, rivaroxaban and apixaban compared to warfarin for prevention of thromboembolic and ischemic phenomena in patients with non-valvular atrial fibrillation in Colombia

Tecnologías evaluadas: Dabigatran, rivaroxaban y apixaban, comparado con warfarina. Población: Pacientes adultos con fibrilación auricular no valvular en Colombia. Perspectiva: Tercer pagador - Sistema General de Seguridad Social en Salud. Horizonte temporal: El horizonte temporal de esta AIP en el caso base corresponde a un año. Adicionalmente se reportan las estimaciones del impacto presupuestal para los años 2 y 3, bajo el supuesto de inclusión en el POS en el año 1. Costos incluidos: Costos directos del tratamiento de acuerdo a las alternativas evaluadas y seguimiento a los pacientes. Fuente de costos: Los medicamentos fueron costeados con la información del SISMED, para costear los procedimientos se empleó tarifario ISS2001. Escenarios: Escenarios de aumento de participación en el mercado y de disminución de precios acorde a los resultados de la evaluación económica paralela a este AIP. Resultados: En el escenario 1, la inclusión implicaría una inversión de 479.616.207.902 en el año 1, de $ 112.930.049.925 en el año 2 y de $ 145.201.625.581 en el año 3, en el escenario 2 implicaría una inversión $ 212.829.453.5 en el año 1, $ 54.400.081.439 en el año 2 y $ 69.849.046.563 en el año 3.(AU)

Análisis de impacto presupuestal de dexmedetomidina comparado con propofol y midazolam para pacientes que requieren ventilación mecánica y sedación ligera a moderada en Colombia / Analysis of budget impact of dexmedetomidine compared to propofol and midazolam for patients requiring mechanical ventilation and mild to moderate sedation in Colombia

Tecnologías evaluadas: Nuevas: dexmedetomidina y propofol, Actuales: midazolam. Población: Pacientes mayores de 18 años que requieren ventilación mecánica y sedación ligera a moderada en la unidad de cuidados intensivos en Colombia. Perspectiva: La perspectiva del presente AIP corresponde al tercero pagador, \r\nque en este caso es el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) en Colombia. Horizonte Temporal; El horizonte temporal de este AIP en el caso base corresponde a un año. Adicionalmente se reportan las estimaciones del impacto presupuestal para los años 2 y 3, bajo el supuesto de la inclusión en el POS en el año 1. Costos incluidos: Costos por mg de los medicamentos analizados Costo de la estancia en la unidad de cuidados intensivos para adultos. Fuentes de Costos:Los precios de cada tecnología considerada fueron calculados con la base de datos SISMED. El precio de la estancia en la unidad de cuidados intensivos fue consultado en el Manual tarifario ISS 2001 + 30%. Escenarios: En el escenario 1 se considera una igualación progresiva de las participaciones de mercado de todos los medicamentos analizados, dejando la dexmed etomidina con la mayor participación del mercado en el año 3. \r\nEn el escenario 2, se asuma que la dexmedetomidina aún llegaría a obtener una participación del mercado más grande en el año 3, basado en los resultados de la evaluación económica que demuestran que la dexmedetomidina es más costo-efectiva que el midazolam y el propofol. Resultados: La adopción de las terapias nuevas, dexmedetomidina y propofol como terapia de mantenimiento para pacientes en la unidad de \r\ncuidados intensivos que requieren ventilación mecánica y sedación ligera a moderada en Colombia requeriría una inversión de $77.37.201.413 en el año 1 año después de su inclusión en el POS, de $88.136.281.575 y de $101.244.561.209 después del segundo y tercer año respectivamente.(AU)

Análisis de impacto presupuestal de los anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados (anti-CCP) para el diagnóstico de artritis reumatoide en pacientes mayores de 16 años en Colombia / Budget impact analysis of citrullinated cyclic antipeptide antibodies (anti-CCP) for the diagnosis of rheumatoid arthritis in patients older than 16 years in Colombia

Tecnologías evaluadas: Nueva: anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados; Actual: Factor reumatoide. Población: Pacientes mayores de 16 años con artritis reumatoide en Colombia. Perspectiva: La perspectiva del presente AIP corresponde al tercero pagador, que en este caso es el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) en Colombia. Horizonte temporal: El horizonte temporal de este AIP en el caso base corresponde a un año. Adicionalmente se reportan las estimaciones del impacto presupuestal para los años 2 y 3, bajo el supuesto de la inclusión en el POS en el año 1. Costos incluidos: Costos de las tecnologías analizadas. Fuente de costos: Los precios de cada tecnología considerada fueron\r\nconsultados en el manual tarifario ISS 2001 y ajustados con un +25%, +30% y +48%. Los precios de las consultas médicas fueron consultados en el manual tarifario ISS 2001 y ajustados con un +30%. Escenarios: \r\nEn tanto el escenario 1 como el escenario 2 se asume que la adopción de las nuevas tecnologías resultará en que su participación de mercado equilibraría debido a la preferencia de los clínicos de utilizar la combinación de tanto la tecnología actual con la tecnología nueva. Resultados: Se necesitaría una inversión de $11.136.331.800,00 para el año 1, $12.624.171.516,00 para el año 2 y 14.436.417.841,56 para el año 3 para la inclusión de la prueba anti-CCP en el POS para pacientes con artritis reumatoide mayores de 16 años en Colombia, bajo el presupuesto que la adopción de la nueva tecnología llevaría a un cambio en la participación del mercado.(AU)

Análisis de impacto presupuestal de pramipexol comparado con levodopa como terapia de primera línea para pacientes con síndrome de piernas inquietas en Colombia / Budget impact analysis of pramipexole compared to levodopa as first-line therapy for patients with restless legs syndrome in Colombia

Tecnologías evaluadas: Nuevas: pramipexol y cabergolina; Actuales: levodopa (en combinación con carbidopa). Población: Pacientes mayores de 18 años con síndrome de piernas inquietas. Perspectiva: La perspectiva del presente AIP corresponde al tercero pagador, que en este caso es el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) en Colombia. Horizonte temporal: El horizonte temporal de este AIP en el caso base corresponde a un año. Adicionalmente se reportan las estimaciones del impacto presupuestal para los años 2 y 3, bajo el supuesto de la inclusión en el POS en el año 1. Costos incluidos: Costo por mg de los medicamentos. Fuente de costos: Sistema de información de Precios de Medicamentos y Dispositivos Médicos - SISMED. Escenarios: En la construcción de escenarios se consideró una participación de\r\nmercado más alta para pramipexol en comparación con levodopa. Lo anterior a partir de las recomendaciones resultado de la consulta con expertos y la participación de mercado de los medicamentos en el SISMED. \r\nResultados: Para la inclusión en el POS de pramipexol y cabergolina como terapia de primera línea para pacientes con síndrome de piernas inquietas en Colombia, se requeriría una inversión de $21.708.230.419 en el año 1 y de $53.499.840.477 en el año 3. En el caso que los medicamentos del escenario nuevo sean incluidos con un precio común basado en las metodologías de grupos terapéuticos del Ministerio de Salud y protección Social, el impacto presupuestal sería el mismo con una inversión de $21.708.230.419 en el año 1 y $53.499.840.477, en el año 3.(AU)

Análisis de impacto presupuestal de ranibizumab, aflibercept y bevacizumab, para tratamiento de pacientes con degeneración macular relacionada a la edad en Colombia / Análise de impacto orçamentário de ranibizumab, aflibercept e bevacizumab para o tratamento de pacientes com degeneração macular relacionada à idade na Colômbia

Tecnologías evaluadas: Intervención: Ranibizumab; Comparadores: Aflibercept y bevacizumab. Población: Pacientes con degeneración macular relacionada a la edad en Colombia. Perspectiva: Tercer pagador, el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). Horizonte temporal: El horizonte temporal de este AIP en el caso base corresponde a un año. Adicionalmente, se reportan las estimaciones del impacto presupuestal para los años 2 y 3, bajo el supuesto de la inclusión en el POS en el año 1. Costos incluidos:\tCosto de medicamentos; \tCostos de procedimientos e insumos. Fuente de costos: SISMED; Manual tarifario ISS 2001. Escenarios: Escenario 1: inclusión de todos los medicamentos al POS sin\r\ncambio en las características del mercado (precios), participación del bevacizumab del 100%; Escenario 2: inclusión de todos los medicamentos al POS con ajustes en los precios del ranibizumab y aflibercept, la\r\nparticipación será del 33.3% para cada uno de los medicamentos. Resultados: Bajo las condiciones actuales, el esfuerzo presupuestal que del SGSSS al incluir los tres medicamento al plan de beneficios se\r\nestima en 1.3 billones de pesos para el primer año de adopción; Este incrementaría en 348 y 448 mil millones de pesos para el segundo y tercer año respectivamente.(AU)

Análisis de impacto presupuestal del esquema de quimioterapia Bortezomib más Ciclofosfamida más Dexamestasona versus la inclusión de este esquema en el plan obligatorio de salud como tratamiento de inducción en pacientes con mieloma múltiple activo y ries / Analysis of the budgetary impact of the Bortezomib chemotherapy regimen plus Cyclophosphamide plus Dexamestasone versus the inclusion of this scheme in the mandatory health plan as an induction treatment in patients with active multiple myeloma and R

Tecnologías evaluadas: Bortezomib+Ciclofosfamida+Dexametasona (CyBorD). Sin inclusión del Bortezomib en el plan obligatorio de salud (POS); Bortezomib+Ciclofosfamida+Dexametasona. Asumiendo la inclusión del Bortezomib al POS. Población: Pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de Mieloma Múltiple activo con riesgo estándar candidatos a trasplante de células madre (TCM). Perspectiva: Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) en Colombia. Horizonte temporal: El horizonte temporal de este AIP en el caso base corresponde a un año. Adicionalmente se reportan las estimaciones del impacto presupuestal para los años 2 y 3, bajo el supuesto de la inclusión en el POS en el año 1. Costos incluidos: Costos directos sanitarios: -Esquema de quimioterapia de inducción con CyBorD, -Tratamiento coadyuvante, \r\n-Tratamiento profiláctico, -Manejo de reacciones adversas, -Terapia de mantenimiento. Fuente de\r\ncostos: -Solicitud a entidades de salud (EPS, IPS), -Tarifario Instituto de Seguro Social (ISS) 2001 (más el 30%), -SISMED, -Circulares de regulación de precios de medicamentos. Escenarios: Se consideró dos escenarios: sustitución optimista y conservadora. En el primero, la tecnología nueva reemplaza a la actual en 80% en el primer año, 90% en el segundo y 100% en el tercero. En el segundo, la tecnología nueva inicia con una adopción del 80%, y 85% y 90%. Resultados: El valor en pesos colombianos que deberá invertirse para la adopción del esquema de quimioterapia de inducción para MM con la tecnología nueva de CyBorD es de $177.291.721.100 y el costo del tratamiento actual es de $162.062.078.657. El impacto presupuestal incremental, es de $15.229.642.443, $35.935.175.989 y $56.901.944.287 para los años 1, 2 y 3\r\nrespectivamente con el nuevo esquema de CyBorD.(AU)

Bevacizumab para degeneración macular húmeda del adulto eficacia, efectividad, seguridad, costo-efectividad / Bevacizumab for adult wet macular degeneration efficacy, effectiveness, safety, cost-effectiveness

SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA: Teniendo en cuenta el creciente número de personas mayores de 70 años de edad, la degeneración macular húmeda relacionada con la edad (DMH) está aumentando en importancia como causa de ceguera, siendo hoy la principal causa de esa patología en los países desarrollados y la tercera causa en todo el mundo. Es el principal motivo de pérdida de la visión central luego de los 55 años. El 85% son del tipo secas o atróficas y el 15% son exudativasproliferativas y esta exige ser tratada. Se desarrollan en forma independiente en cada ojo pero en el 50% de los casos, terminan afectados ambos. Es infrecuente en menores de 55 años y su prevalencia aumenta de manera exponencial a partir de los 65 años. La prevalencia global se estima en el 1% para personas entre 65 y 75 años, 5% entre 75 y 82 años y del 13% para mayores de 82 años. La Organización Mundial de la Salud (OMS) prevé que la incidencia de la degeneración macular asociada a la edad aumentará en los próximos años debido al envejecimiento de la población. Según un consenso argentino, el factor principal de riesgo es sin duda, la edad del paciente. En efecto, la prevalencia es de 0,17% entre los 55 años y los 64 años y 5,8% en mayores de 85 años. A la edad le siguen en orden de importancia, la herencia genética y el tabaquismo. Para estimar la prevalencia y costos aproximados a modo de ejemplo para Argentina hemos tomado una cifra hipotética del 10% de la población mayor de 60 años. El cálculo sirve sólo a los fines prácticos comparativos y no se ajustan a la situación exacta. Pirámide poblacional según censo 2010 Argentina: Población total: 40.117.096. El 14,3% tiene más de 60 años = 5.720.000. El 10% sufre MDA y de ellas, el 15% es húmeda: 572.000 y de ellas, 85.800 podrían estar en tratamiento hoy. De ello resulta que 85.800 personas teóricas representarían 120.000 ojos. IMPLICANCIA SANITARIAS Y PARA EL SISTEMA DE SALUD: Los costos sociales asociados con DMH pueden incluir los costos directos tangibles de la detección, el tratamiento y en menor medida, la rehabilitación. Esta combinación se ha estimado para EE.UU. en un costo mínimo de U$D 7.150 por persona/año. Más allá de los costos económicos, la DMH tiene consecuencias emocionales graves para los que pierden la visión, sus familias y cuidadores. Hay riesgo significativo de aislamiento y depresión y sus familiares experimentan sentimientos de culpa, miedo y enojo. CONSIDERACIONES FINALES: Los estudios realizados han generado evidencia suficiente para afirmar que el BZM es similar y no inferior al RZM en eficacia y efectividad para el tratamiento de la DMH y no inferior en seguridad, a un costo aproximado 40 veces menor. La ampliación y facilitación del acceso al tratamiento para la población afectada tendrá un impacto rápido en reducir la incidencia de ceguera en personas de edad. Las sociedades científicas especializadas se han pronunciado al respecto a favor del uso de BZM intra-vítreo para la DMH y su uso fuera de ficha técnica (off label) se realiza ininterrumpidamente en muchos países del mundo desde el año 2006. Tomando en cuenta la epidemiología de la enfermedad, su incremento paulatino y acumulativo, el largo tratamiento, las consecuencias en discapacidad y el acceso al tratamiento más costo-efectivo, el uso de BZM es una opción razonable y segura.

Seguridad y eficacia de vildagliptina en el tratamiento de pacientes adultos mayores con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, con riesgo de hipoglicemia y limitantes para uso de insulina (con alto grado de dependencia), sin control metabólico adecuado (según HBA1C) a pesar de tratamiento con metformina a dosis máxima y glibenclamida / Safety and efficacy of vildagliptin in the treatment of elderly patients with a diagnosis of type 2 diabetes mellitus, with risk of hypoglycemia and limitations of insulin use (with a high degree of dependence), without adequate metabolic control

INTRODUCCIÓN: Antecedentes: El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI) ha recibido la solicitud de evaluar el uso de vildagliptina para su uso en pacientes adultos mayores con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, con riesgo de hipoglicemia y limitantes para uso de insulina (con alto grado de dependencia), sin control metabólico adecuado (según HBA1c) a pesar de tratamiento con metformina a dosis máxima y Glibenclamida dentro del sistema de EsSalud, indicación actualmente no contemplada en el petitorio de medicamentos. Generalidades: La diabetes mellitus tipo 2 (DM-2), forma que representa el 90-95% de los casos de diabetes. Es una enfermedad metabólica crónica que se caracteriza por la pérdida paulatina de la capacidad de secretar insulina a nivel de las células beta del páncreas así como por el aumento progresivo de la resistencia a la insulina, lo cual hace que los pacientes mantengan y eventualmente sufran las consecuencias de mantener niveles elevados de glucosa en su sangre. Como tal la DM-2 constituye una seria amenaza para la salud pública tanto a nivel mundial como en el Perú donde se prevé que pronto se convertirá uno de los principales contribuyentes a la carga de enfermedad en el país. Su incidencia en el Perú se encuentra en aumento. Tecnología Sanitaria de Interés: Los Inhibidores de DPP-4: Los inhibidores de DPP-4 son hipoglicemiantes orales que actúan como inhibidores reversibles de las enzima DPP-4 (dipeptidil peptidasa 4, EC 3.4.14.5), una enzima que está implicada en la inactivación de las hormonas incretinas GLP-1 (péptido similar al glucagón 1) y GIP (polipéptido insulinotrópico dependiente de la glucosa), ambas a su vez implicadas en la regulación fisiológica de la homeostasis de la glucosa. Descubiertos hace ya más de una década, a la fecha en el mercado internacional se disponen de más de ocho diferentes inhibidores de DPP-4. METODOLOGÍA: Estrategia de Búsqueda: El protocolo de esta revisión sistemática fue preparado y revisado con el equipo técnico de IETSI. Las siguientes fuentes han sido revisadas y consultadas: Medline/Pubmed, Embase, Scopus, Web of Science, Trip Database, The Cochrane Library, The National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido, The National Guideline Clearinghouse (NCG) de los Estados Unidos, The International Diabetes Federation (IFD). RESULTADOS: uego de revisar un total de 837 documentos resultados de nuestra búsqueda bibliográfica, logramos filtrar 61 estudios relevantes para nuestra pregunta PICO de interés (Tabla 1), de los cuales sólo 8 fueron finalmente seleccionados para nuestro análisis toda vez que constituían estudios relevantes que resumían la mejor evidencia disponible (5 ensayos clínicos, 1 meta-análisis y una guía clínica) sobre la eficacia y seguridad atribuible al uso de un inhibidor de DPP-4 en regímenes de terapia doble (combinado con metformina) o triple (combinado con metformina y una sulfonilurea) comparados con metformina más una sulfonilurea en el manejo de pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus de tipo 2. CONCLUSIONES: A la fecha no se puede recomendar el uso de inhibidores de DPP-4 como una alternativa tan o más eficaz y segura a la terapia combinada con metformina y una sulfonilurea, ya sea en regímenes de terapia doble (como reemplazo de la sulfonilurea) o triple (como un tercer hipoglicemiante oral adicional a este esquema de tratamiento) en el manejo de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 con mal control metabólico no tributarios de manejo con insulina. La evidencia disponible sugiere que el uso de inhibidores de DDP-4 en un régimen doble (metformina más un inhibidor de DPP-4) si bien es una alternativa de tratamiento que se asocia con un riesgo igual o menor de eventos adversos que la terapia combinada con metformina y una sulfonilurea, no ofrece mayor beneficio en términos de eficacia; mientras que por el contrario, en el caso de la terapia triple (metformina más una sulfonilurea y un inhibidor de DPP-4) si bien sí constituye una alternativa de tratamiento más eficaz que la terapia combinada con metformina y una sulfonilurea se asocia con un mayor riesgo de eventos adversos asociados al tratamiento, y en particular con un mayor riesgo de eventos hipoglicémicos. Asimismo a la fecha, poco se sabe con respecto la seguridad del uso de inhibidores de DPP-4 al largo plazo, en cualquier régimen de tratamiento, desconociéndose en particular cuál puede ser impacto en el riesgo cardiovascular de los pacientes al largo plazo. En consecuencia, no podemos recomendar el uso de ningún inhibidor de DPP-4 en regímenes de terapia dual o triple, en el tratamiento de pacientes adulto mayores de 60 años con diagnóstico de DM-2, con riesgo de hipoglicemia y limitantes para uso de insulina (con alto grado de dependencia*), sin control metabólico adecuado (según HbAl c) con metformina a dosis máxima y Glibenclamida por cuanto no se disponen de evidencias suficientes para sobrepesar los beneficios con respecto a los riesgos al largo plazo que su uso pueda tener.

Efectividad y seguridad del efavirenz combinado con tenofovir y emtricitabina para el tratamiento de pacientes mayores de 13 años de edad con infección por VIH, que no han recibido terapia anti-retroviral / Effectiveness and safety of efavirenz combined with tenofovir and emtricitabine for the treatment of patients over 13 years of age with HIV infection who have not received antiretroviral therapy

Informe completo regional sobre las implicaciones del uso de Efavirenz combinado con Tenofovir y Emtricitabina para el tratamiento de pacientes mayores de 13 años de edad con infección por VIH que no han recibido terapia antirretroviral. Medicamento: Efavirenz combinado con Tenofovir y Emtricitabina. Indicación: Pacientes mayores de 13 años de edad con infección por VIH que no han recibido terapia antirretroviral. País que lidera: Colombia. Tipo de evaluación: Informe completo regional de evaluación de tecnología sobre la efectividad y seguridad de medicamentos. Comparación: Abacavir/lamivudina, Tenofovir/emtricitabina, Zidovudina/lamivudina. Cada una de las anteriores más una de las siguientes opciones: Efavirenz, Nevirapina, Atazanavir/ritonavir, Lopinavir/ritonavir, Darunavir/ritonavir, Raltegravir. Aunque la calidad global de la evidencia para establecer diferencias en efectividad entre las estrategias comparador (EFV+AZT+3TC; ABC+3TC+rATV; EFV+ABC+3TC) y la estrategia evaluada (EFV+TDF+FTC) es baja, la estrategia EFV+TDF+FTC presentó una mejor relación entre sus costos esperados y su efectividad esperada tanto para el desenlace años de vida ganados (en donde domina a las demás estrategias), como en el desenlace de años de vida ajustados por calidad. Así mismo, considerando también su factibilidad de implementación, aceptabilidad y posible impacto positivo en la equidad en salud, se recomienda cubrir este medicamento.

Incontinência urinária e fecal: estudo sobre o uso de fraldas e insumos auxiliares / Fecal and urinary incontinence: study on the use of diapers and auxiliary products / Incontinencia fecal y incontinencia urinaria: estudio acerca de la utilización de pañales y productos auxiliares

TECNOLOGIA: Fraldas geriátricas e insumos auxiliares. INDICAÇÃO: Incontinência urinária e fecal. CARACTERIZAÇÃO DAS TECNOLOGIAS: Fralda geriátrica é um produto de higiene íntima usado por adultos, principalmente idosos, que não têm (ou perderam) o controle de suas necessidades fisiológicas. Insumos auxiliares são preparações utilizadas para prevenção e/ou tratamento de problemas decorrentes do uso das fraldas. PERGUNTA: Quais as indicações de uso de fraldas geriátricas e insumos auxiliares, quais são as alternativas terapêuticas a esses produtos e qual é o custo estimado da sua utilização crônica em comparação com alternativas terapêuticas disponibilizadas no SUS? Métodos: As indicações de uso das fraldas geriátricas, bem como de outras alternativas para o controle/tratamento das incontinências foram encontradas em busca na literatura científica e em guias de tratamento nacionais e estrangeiros. Para se ter uma noção do gasto público atual com fraldas geriátricas os preços desses produtos foram levantados de acordo com dados do Banco de preços em Saúde. Também foram pesquisados os preços de fraldas em 57 sítios eletrônicos de farmácias e drogarias, além de sites de compras coletivas e o Sistema de Atendimento ao Consumidor (SAC) dos fabricantes. Os tipos e preços dos insumos auxiliares foram pesquisados em três grandes redes de drogarias privadas, das quais uma está presente apenas no Estado de Minas Gerais. Além disso, como forma de contemplar aqueles produtos mais judicializados foram pesquisados os principais insumos auxiliares solicitados no JusBrasil. RESULTADOS: O gasto do SUS com procedimentos cirúrgicos e fisioterápicos é bem menor que o próprio subsídio dado à compra de fraldas geriátricas no programa "Aqui tem Farmácia Popular" e, portanto, deveriam ser recomendados com maior frequência, dependendo da condição de incontinência de cada indivíduo. Nesse parecer, constatou-se a necessidade do uso de produtos de barreira e hidratantes na prevenção e cuidado de dermatites e úlceras associadas à condição de incontinência, evidenciando a necessidade de maior financiamento por parte do SUS para garantir acesso a cremes, pomadas e loções (preventivas e/ou curativas), os quais, pela análise aqui conduzida, são bastante onerosos para o paciente. De acordo com os dados levantados nesse parecer, os valores estimados de gasto individual anual com fraldas geriátricas foram de R$1.674,04; R$1.827,81; R$1.439,31; e R$1.123,72, respectivamente para as fraldas tamanho extragrande, grande, médio e pequeno. Os produtos considerados auxiliares foram cremes, loções, pomadas, óleos e pastas, com propriedades oclusivas, hidratantes e de restauração da pele afetada por assaduras, decorrentes do uso de fraldas geriátricas. O gasto médio anual com insumos auxiliares foi estimado em R$2.255,78. Como alternativas terapêuticas foram consideradas a terapia medicamentosa, fisioterapia e procedimentos cirúrgicos, de acordo com levantamento bibliográfico e guias de tratamento da incontinência nacionais e estrangeiros. Os principais medicamentos foram a oxibutinina, tolterodina, darifenacina e toxina botulínica, os quais apresentaram valores estimados de custo anual médio de R$988,20; R$4.355,05; R$4.322,40; e R$3.979,14, respectivamente. Os procedimentos cirúrgicos ofertados pelo Sistema Único de Saúde foram pesquisados no SIGTAP (Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS) e apresentaram valores de ressarcimento que variaram de R$372,54 a R$457,67. De acordo com o SIGTAP o preço da sessão de fisioterapia para fins de controle da incontinência é R$4,67, sendo recomendadas 20 sessões por semana. CONSIDERAÇÕES FINAIS: Observou-se que a estimativa de gasto médio de pacientes com uso de fraldas e insumos auxiliares para o cuidado e tratamento das incontinências é elevado, podendo atingir R$2.255,78 por ano. O uso de fralda será necessário em caso de incontinência fecal e condicional no caso de incontinência urinária (IU). Na IU, o uso de fralda irá depender do tipo e gravidade da incontinência, estado físico e funcional da pessoa e se foram utilizadas opções de tratamento (reeducação, ingestão controlada de líquidos, fisioterapia, terapia ocupacional, medicamentos e cirurgias). De acordo com as evidências levantadas por esse PTC, parece haver uma subutilização de terapia medicamentosa, da fisioterapia e de procedimentos cirúrgicos e uma superutilização de fraldas geriátricas, as quais podem, em caso de uso desnecessário, contribuir para manter ou instituir a incontinência. De toda forma o SUS ainda não dispensa medicamentos recomendados para IU, insumos auxiliares ao tratamento e o valor do subsídio econômico fornecido aos pacientes é insuficiente para cobrir os gastos com as incontinências, nas situações onde o uso da fralda está adequadamente recomendado.(AU)

TECHNOLOGY: Adult diapers and auxiliary inputs. INDICATION: Urinary and fecal incontinence. TECHNOLOGY CHARACTERIZATION: Geriatric diaper is a hygiene product used by adults, especially the elderly, who do not have (or lost) control of your physiological needs. Auxiliary products are preparations and equipment used for prevention and / or treatment of problems emerging from the use of diapers. MAIN QUESTION: What are the indications for use of geriatric diapers and auxiliary products, which are therapeutic alternatives to these products and what is the estimated cost of its chronic use in comparison with therapeutic alternatives available through the Unified Health System (SUS ­ Sistema Único de Saúde)? METHODS: Indications for use of adult diapers, as well as other alternatives for the control / treatment of incontinence were found after search of scientific literature and national and international treatment guidelines. To get a sense of current public spending on adult diapers the prices of these products were raised in accordance with the Health price Bank. Also diaper prices were surveyed in 57 electronic sites of pharmacies and sites of collective shopping and the System of Customer Service of the manufacturers. The types and prices of auxiliary products were surveyed in three major networks of private drugstores, one of which is present only in the state of Minas Gerais. Furthermore, most solicited auxiliary products where searched in JusBrasil website. RESULTS: SUS spends with surgical and physical therapy procedures is much less than own subsidy given to the purchase of diapers in the program "Aqui tem farmácia popular" and therefore should be recommended more often, depending of each individual incontinence condition. Thus, there is the need for the use of barrier products and moisturizers in the prevention and care of dermatitis and ulcers associated with incontinence condition, highlighting the need for greater financial effort by the SUS in ensuring access to creams, ointments and lotions (preventive and / or curative), which, by the analysis undertaken here, are quite costly to the patient. According to our data, the estimated annual individual expenditure values with adult diapers were R$ 1674.04 ± 722.89; R$ 1827.81 ± 1179.24; R$ 1439.31 ± 724.88; and 1123.72 ± 521.21 respectively for the extra-large, large, medium and small size diapers. Auxiliary products are creams, lotions, ointments, oils and pastes, with occlusive properties, moisturizing and restoring the skin affected by diaper rash. Antifungal creams such as nystatin, were also classified as an auxiliary product. The estimated average annual expenditure on auxiliary products was R$ 2255.78 ± 3096.36. According to literature, national and foreign incontinence guides, drug therapy, physical therapy and surgical procedures were considered therapeutic alternatives. The main drugs are oxybutynin, tolterodine, darifenacin and botulinum toxin, which showed estimated annual average cost of R$ 988.20; R$ 4,355.05; R$ 4,322.40; and 3979.14, respectively. Surgical procedures offered by the Brazilian Public Health system were surveyed in SIGTAP (Management System of SUS Procedures) and had compensation values ranging from R$ 372.54 to R$ 457.67. According to the SIGTAP, the price of a single physiotherapy procedure for incontinence control purposes is R$ 4.67; the recommended are 20 sessions per week. CONCLUSIONS: We observed that the average spending estimation patients using diapers and auxiliary inputs for the care and treatment of incontinence is high, reaching R $ 2255.78 per year. The diaper use will be necessary in case of fecal incontinence and conditional in the case of urinary incontinence (UI). UI, use diaper will depend on the type and severity of incontinence, physical and functional condition of the person and were used treatment options (reeducation, controlled fluid intake, physical therapy, occupational therapy, medication and surgery). According to the evidence raised by this PTC, there seems to be an underspend of drug therapy, physical therapy and surgical procedures and overuse of adult diapers, which can, in case of unnecessary use, contribute to maintain or establish incontinence. Anyway SUS does not dispense drugs recommended for UI and auxiliary products to the treatment; moreover the value of the subsidy provided to patients is insufficient to cover the costs of the incontinences, in situations where the use of the diaper is properly recommended. (AU)

TECNOLOGÍA: Pañales geriátricos y entradas auxiliares. INDICACIÓN: Incontinencia urinaria y fecal. CARACTERIZACIÓN DEL TECNOLOGÍA: Pañal geriátrica es un producto de higiene íntima utilizado por adultos, especialmente los ancianos, que no tienen (o han perdido) el control de sus necesidades fisiológicas. Productos auxiliares son preparaciones utilizadas para la prevención y / o tratamiento de los problemas derivados del uso de los pañales. PREGUNTA: ¿Cuáles son las indicaciones para el uso de los pañales geriátricos y de los productos auxiliares, que son las alternativas terapéuticas para estos productos y cuál es el costo estimado de su uso crónico en comparación con las alternativas terapéuticas disponibles en el Sistema Único de Salud (SUS ­ Sistema Único de Saúde)? MÉTODOS: Las indicaciones de uso de pañales para adultos, así como otras alternativas para el control / tratamiento de la incontinencia se encontraron en la búsqueda de la literatura científica y directrices nacionales e internacionales de tratamiento. Los precios de pañales se buscaron en el Banco de los Precios en Salud de Brasil, para tener una idea del actual gasto público en pañales para adultos. Además, los precios de pañales fueron encuestados en 57 sitios electrónicos de las farmacias y droguerías, así como los sitios de compra en grupo y el Servicio de Atención al Consumidor (SAC) de los fabricantes. Los tipos y precios de productos auxiliares fueron encuestados en tres grandes redes de farmacias privadas, en el que uno se encuentra sólo en el Estado de Minas Gerais. Además, a fin de contemplar aquellos principales productos demandados en los tribunales, los productos auxiliares se buscaran en sitio electrónico JusBrasil. RESULTADOS: El gasto del SUS con procedimientos quirúrgicos y de terapia física es mucho menos que la propia subvención dada a la compra de pañales en el programa "Aqui tem Farmácia Popular" y por lo tanto se debe recomendar más veces, dependiendo de la condición de incontinencia individual. En este estudio, se constató la necesidad de la utilización de productos de barrera y humectantes en la prevención y cuidado de la dermatitis y úlceras asociadas con la condición de pañales, destacando la necesidad de mayor esfuerzo financiero por el SUS en garantizar el acceso a cremas, ungüentos y lociones (preventivo y / o curativo), que, por la análisis hecha aquí, son bastante costosos para el paciente. De acuerdo con los datos recogidos, los valores estimados anuales de gastos individuales con pañales para adultos fueron de R$ 1.674,04 ± 722,89; R$ 1827,81 ± 1179,24; R$ 1.439,31 ± 724,88; y R$ 1.123,72 ± 521,21, respectivamente, para los pañales extra grandes, grandes, medianas y pequeños. Productos considerados auxiliares son cremas, lociones, ungüentos, aceites y pastas, con propiedades oclusivas, hidratante y de restauración de la piel afectada por la utilización del pañal. El gasto estimado medio anual con productos auxiliares fue de R$ 2.255,78 ± 3.096,36. Se consideraron alternativas terapéuticas la terapia con medicamentos, fisioterapia y procedimientos quirúrgicos, de acuerdo con la literatura y las guías nacionales y extranjeras para la incontinencia. Los principales fármacos son oxibutinina, tolterodina, darifenacina y la toxina botulínica, que mostraron coste estimado medio anual de R$ 988,20; R$ 4,355.05; R$ 4,322.40; y R$ 3.979,14, respectivamente. Los procedimientos quirúrgicos ofrecidos por el Sistema Único de Salud fueron buscados en SIGTAP (tabla de Procedimientos del SUS) y tenían valores de compensación que van desde R$ 372,54 a R $ 457,67. Según el SIGTAP, el precio de la sesión de fisioterapia para el control de la incontinencia es de R $ 4,67; son recomendadas 20 sesiones por semana. CONSIDERACIONES FINALES: Se observó que el gasto promedio estimado de los pacientes utilizando pañales y productos auxiliares para el cuidado y tratamiento de la incontinencia es alta, alcanzando R $ 2.255,78 por año. El uso del pañal será necesario en el caso de la incontinencia fecal y condicional en el caso de la incontinencia urinaria (UI). En la UI, el uso de pañales dependerá del tipo y la gravedad de la incontinencia y de la condición física y funcional de la persona y se fueron utilizadas opciones de tratamiento (reeducación, la ingestión controlada de líquidos, fisioterapia, terapia ocupacional, medicamentos y cirugía). De acuerdo con las evidencias de este PTC, parece que hay una infrautilización del tratamiento farmacológico, fisioterapia y los procedimientos quirúrgicos y el uso excesivo de pañales para adultos, que pueden, en caso de uso innecesario, contribuir a mantener o establecer la incontinencia. De todos modos SUS no dispensa fármacos recomendados para UI y productos auxiliares para el tratamiento, además el valor del subsidio económico prestado a los pacientes es insuficiente para cubrir los costos de las incontinencias, en situaciones donde se recomienda adecuadamente el uso del pañal.(AU)

Ranibizumabe para degeneração macular relacionada à idade (2015) / Ranibizumab for age-related macular degeneration (2015)

CONTEXTO: A Degeneração Macular Relacionada à Idade (DMRI) é um distúrbio degenerativo da mácula, a área central da retina, na qual as imagens são formadas. A DMRI é a principal causa de cegueira legal em indivíduos acima de 50 anos. A prevalência de cegueira é de 8,7% entre os indivíduos acometidos pela doença. A DMRI atinge cerca de 10% (1.081.831) da população acima de 65 anos de idade. Destes, apenas 10% (108.183) desenvolveriam a forma úmida ou exsudativa, para a qual a terapia com anti-angiogênicos é indicada. A TECNOLOGIA: O Ranibizumabe é um fragmento de anticorpo monoclonal humano recombinante (Fab), produzido em células de Escherichia coli através de tecnologia de DNA recombinante, que tem como alvo o fator de crescimento endotelial vascular humano A (VEGF-A). Liga-se com alta afinidade às isoformas do VEGF-A, deste modo prevenindo a ligação do VEGF-A aos seus receptores VEGFR-1 e VEGFR-2. A ligação do VEGF-A aos seus receptores leva à proliferação das células endoteliais e neovascularização, assim como ao vazamento vascular, os quais se acredita que contribuem para a progressão da forma neovascular de DMRI. Posologia e Forma de Administração: Deve ser administrado por um oftalmologista qualificado com experiência em injeções intravítreas. A dose recomendada em bula é de 0,5 mg administrada mensalmente através de uma única injeção intravítrea. Isto corresponde a um volume de injeção de 0,05 ml. O tratamento é iniciado com uma injeção mensal, por três meses consecutivos, seguido por uma fase de manutenção em que os pacientes devem ser monitorados mensalmente quanto a sua acuidade visual. Se o paciente apresentar uma perda de mais de 5 letras na acuidade visual (EDTRS ou uma linha equivalente Snellen), o ranibizumabe deve ser administrado novamente. O intervalo entre duas doses não deve ser inferior a um mês. O tratamento é realizado mensalmente e continua até que a acuidade visual máxima seja atingida, a qual é confirmada pela acuidade visual estável por três avaliações mensais consecutivas realizadas durante o tratamento. O tratamento é retomado com injeções mensais quando o monitoramento indicar uma perda da acuidade visual devido à forma úmida da DMRI e continua até que a acuidade visual estável seja atingida novamente por três avaliações mensais consecutivas (implicando um mínimo de duas injeções). EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: A evidência atualmente disponível sobre eficácia e segurança do ranibizumabe para tratamento da DMRI exsudativa é baseada em estudos de boa qualidade metodológica e grau de recomendação A, fundamentada em 6 revisões sistemáticas e 9 ensaios clínicos (MARINA, SAILOR, PIER, EXCITE, CATT, IVAN, HARBOR, GEFAL, MANTA). Neste sentido, os resultados apresentados sugerem que o tratamento da DMRI com ranibizumabe é mais eficaz que o placebo em retardar a progressão da doença (Perda ≥ 15 letras: RR 0,14 (0,08-0,25); Perda ≥ 30 letras: RR 0,09 (0,03-0,28)); efeito que pode estar associado à prevenção da cegueira (Cegueira: RR 0,27 (0,19-0,40)), e também em produzir melhora na AV dos pacientes (Ganho ≥ 15 letras: RR 6,69 (3,75-11,94)). Os estudos comparativos entre ranibizumabe e bevacizumabe consideraram que bevacizumabe (comparador) é não-inferior que o ranibizumabe no tratamento da DMRI, porém com relação à manutenção dos resultados a longo prazo essa é mais significativa com ranibizumabe. DELIBERAÇÃO FINAL: Os membros da CONITEC presentes na 25ª reunião ordinária do plenário do dia 08/05/2014 deliberaram, por unanimidade, por não recomendar a incorporação do medicamento ranibizumabe para o tratamento da Degeneração Macular Relacionada à Idade, em virtude de sua relação de custo-efetividade desfavorável. DECISÃO: PORTARIA Nº 16, de 9 de abril de 2015 - Torna pública a decisão de não incorporar ranibizumabe para degeneração macular relacionada à idade exsudativa no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS.